§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V und die Entscheidung des Bundessozialgerichts

Die fingierte Genehmigung bei Fristüberschreitung

Der Gesetzeswortlaut ist klar – aber viele Krankenkassen hielten sich nicht daran. Das Bundessolzialgericht hat dem nun ein Ende bereitet.

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen – wie z.B. eine Mutter- bzw- Vater - Kind-Kur – innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Diese Frist kann dann um weitere 2 Wochen verlängert werden, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme wie z.B. beim MdK einholt. Hierüber ist jedoch der Versicherte unverzüglich zu unterrichten. Der MdK hat dann wiederum drei Wochen für die gutachterlliche Stellungnahme Zeit. Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Zahlreiche Krankenkassen waren durchaus erfinderisch bei der Suche noch derartigen Gründen. Auch fanden sie sich mit den fiktiven Genehmungen ab, hoben diese dann jedoch mit Rücknahmebescheiden gleich wieder auf. Auch hier hat das Bundessozialgericht einen Riegel vorgeschoben: Es komme bei der fiktiven Genehmigung nicht auf die Rechtmäßigkeit der Leistung an, sondern bei § 13 Abs.3a S.6 SGB V würde es sich auch um eine Sanktionsnorm zu Lasten der Krankenkassen handeln. 

Bei Ansprüchen auf Leistungen zur medizinischen Reha findet § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V Anwendung.

Fazit: Überschreitet die Krankenkasse die ihr nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V auferlegten Fristen – sei es auch nur um einen Tag – git die beantragte Leistung als genehmigt!

Mutter- bzw. Vater-Kind-Kur

Kostentragungspflicht bei nicht gesetzlich versicherten Kindern

„Mutter-/Vater-Kind-Leistungen können in Betracht kommen, wenn

- das Kind behandlungsbedürftig ist und seiner Indikation entsprechend behandelt werden kann oder
- zu befürchten ist, dass eine maßnahmebedingte Trennung von der Mutter / dem Vater zu psychischen Störungen des Kindes führen kann (z. B. aufgrund des Alters) oder
- bei Müttern/Vätern, insbesondere bei alleinerziehenden oder berufstätigen Müttern/Vätern, eine belastete Mutter-/Vater-Kind-Beziehung verbessert werden soll oder
- wegen einer besonderen familiären Situation eine Trennung des Kindes / der Kinder von der Mutter/dem Vater unzumutbar ist oder
- das Kind während der Leistungsinanspruchnahme der Mutter / des Vaters nicht anderweitig betreut und versorgt werden und die Durchführung der Leistung für die Mutter/den Vater daran scheitern kann
- und die Mitaufnahme des Kindes / der Kinder den Erfolg der Vorsorgemaßnahme der Mutter / des Vaters nicht gefährdet.“

(3.5.1 der Begutachtungsrichtlinie "Vorsorge und Rehabilitation")

Die Voraussetzungen für (die Übernahme von Kosten für) die Mitaufnahme von Kindern im Rahmen von § 24SGB V sind nicht explizit geregelt. Sowohl dem Wortlaut des Gesetzes als auch der Systematik lässt sich jedoch eindeutig entnehmen, dass es sich auch im Hinblick auf die Mitaufnahme von Kindern um einen einheitlichen Anspruch der Versicherten handelt und somit die daraus resultierenden Kosten ebenfalls grundsätzlich zum Anspruch des versicherten Elternteils gegen die Kasse gehören (BSG B1 KR 4/18 R).

Das Bundessozialgericht hat (vgl. Urteil vom 16.12.2003 - B 1 KR 12/02 RRn. 17) bereits ausgeführt, es sei vom Gesetz nicht gefordert, dass das gemeinsam mit der Mutter aufgenommene Kind gesetzlich versichert sei. Gegen diese Lesart bestehen jedenfalls dann keine Bedenken, wenn die mit aufzunehmenden Kinder ihrerseits nicht behandlungsbedürftig sind bzw. nicht behandelt werden sollen (Begleitkinder). Denn in diesen Fällen stellen sich die Kosten für die Mitaufnahme von Kindern allein als Vorsorgebedarf des Elternteils im Sinne einer notwendigen Nebenleistung dar, ohne die die Hauptleistung nicht erbracht werden kann (BSG B1 KR 4/18 R).